Koronarografija

Zlati standard za diagnostiko koronarne bolezni je t.i. koronarografija ali koronarna angiografija. Gre za slikanje srčnih žil s pomočjo vbrizgavanja kontrastnega sredstva vanje in hkratnega snemanja z rentgenskim aparatom (slika 1).

Slika 1. Koronarografija desne (A) in leve (B) koronarne arterije. Legenda: RCA - desna koronarna arterija, LCA - leva koronarna arterija, LMS - deblo leve koronarne arterije, LCX - leva cirkumfleksna arterija, M1 - prva marginalna veja leve cirkumfleksne arterije, LAD - leva descendentna arterija, D1 - prva diagonalna veja leve descendentne koronarne arterije.

Preiskava se izvaja v kateterskem laboratoriju (Slika 2), ki je del Kliničnega oddelka za kardiologijo, UKC Ljubljana.

Slika 2. Kateterski laboratorij Kliničnega oddelka za kardiologijo, UKC Ljubljana

Bolnik je med preiskavo pri zavesti in se z operaterjem lahko pogovarja ter ga tako opozori na morebitno dogajanje med posegom. Vstopno mesto v telo je navadno velika arterija v dimljah, zaradi priročnosti desno, lahko pa tudi levo. Če obstaja razlog, da ne uporabimo tega dostopnega mesta (npr. periferna arterijska bolezen, pri kateri so tudi velike dimeljske arterije bolne in preveč zožene), lahko vstopamo v arterijski sistem tudi preko arterij na levi ali desni roki. Pred uvedbo vodila kožo na tem mestu anesteziramo z lokalno anestezijo. Bolnik ne občuti bolečine, občutek za dotik pa ostane. Nato uvedemo vodilo in po njem vodilno žico po aorti do ustja koronarnih arterij. Ta nam služi kot neke vrste tračnica, po kateri varno vodimo na željeno mesto ostala orodja. Za diagnostiko uporabljamo t.i. diagnostične katetre. To so drobne cevke, ki so oblikovane tako, da nam olajšajo namestitev v koronarno arterijo. Po njih vbrizgamo kontrastno sredstvo in hkrati snemamo z rentgenskim aparatom nekaj srčnih utripov. Kontrastno sredstvo se razlije vzdolž koronarne arterije in jo izpolni. Tako na črnobelem posnetku ne vidimo žile same, pač pa njen odlitek. Iz slike lahko s pomočjo izkušenj sklepamo ali je žila zdrava ali zožena oz. morda celo zamašena. Rentgenski aparat spreminja lego okrog bolnikovega prsnega koša, da lahko koronarne arterije posnamemo iz različnih zornih kotov in si jih v celoti ogledamo.

Znotrajžilni ultrazvok

Koronarografija je osnova za diagnostiko koronarne bolezni in kasneje vodenje posega na koronarnih arterijah. Vendar ima veliko pomanjkljivost. Na posnetku se pokaže le odlitek žile s pomočjo kontrastnega sredstva, ki ga vbrizgamo vanjo. Ne pokaže pa nam dogajanja in bolezenskega procesa v žilni steni sami. Na to, da se na določenem delu v žilni steni nekaj dogaja lahko posumimo samo posredno preko zožitve, ki jo opazimo na posnetku. V zadnjih letih so razvili znotrajžilni ultrazvok. Po isti vodilni žici, po kateri sicer uvajamo druga orodja, lahko v koronarno arterijo uvedemo tudo majhno sondo, ki oddaja zvok visokih frekvenc, ki mu rečemo ultrazvok. Ta se širi v žilno steno in se od struktur deloma odbija. Od različnih vrst struktur se odbija različno. Odbite valove ujame ista sonda in računalnik iz njih sestavi na ekranu črnobelo sliko žilne stene (Slika 3). Na ta način lahko v živo, med samim posegom, opazujemo kakšne vrste in dimenzij so spremembe, ki povzročajo zožitev žile. Z natančnimi meritvami lažje in bolj natančno izberemo, vstavimo in optimiziramo žilne opornice v primeru posega na koronarni arteriji.

Slika 3. Posnetek koronarne arterije z znotrajžilnim ultrazvokom. Levo: prečni presek koronarne arterije z značilnimi tremi pasovi svetlo-temno-svetlo. Desno prečni presek koronarne arterije s pripadajočima venama in izstopiščema dveh stranskih vej. A - adventicija, M - medija, I - intima, S - sonda, L - lumen, V - vena, VKA - veja koronarne arterije.

Virtualna histologija

Z razvojem tehnike znotrajžilnega ultrazvoka so v zadnjih letih proizvajalci nadgradili osnovno črnobelo tehniko znotrajžilnega ultrazvoka s t.i. virtualno histologijo. Gre za dodatno matematično analizo signala, ki ga zbere sonda v žili in ki omogoča prikaz posameznik tkiv v zožitvi s 4 barvami: zeleno - vezivo, rumeno - maščoba, belo - kalcij in rdeče - odmrlo tkivo. Na ta način lahko v živo, med preiskavo samo, opazujemo kakšna je zgradba sprememb v žilni steni do nivoja vrste tkiva natančno (Slika 4). Iz razmerja posameznih tkiv v bolezenskem procesu lahko sklepamo, kako stabilna je zožitev. To nam, predvsem pri bolniku s srčno kapjo, omogoča bolj natančno in kvalitetno vodenje posega.

Slika 4. Posnetek koronarne arterije - virtualna histologija. Levo vidimo zgradbo plaka na prečnem preseku žile. Temno zelena barva predstavlja fibrozo, svetlo zelena maščobo, rdeča nekrozo in bela kalcij.

Optična koherenčna tomografija

Povsem nova metoda za prikaz koronarnih arterij in bolezenskih procesov v njih je optična koherenčna tomografija. Tehnično se preiskava izvaja praktično enako kot znotrajžilni ultrazvok, z uvedbo posebne sonde v koronarno arterijo. Razlika je ta, da te sonde ne oddajajo zvoka, pač pa svetlobo infrardečega spektra. Svetloba se odbija od struktur v žilni steni. Od različnih, različno. Iz odbitega signala nato računalnik sestavi sliko, ki jo opazujemo v živo, med preiskavo samo, na zaslonu aparata (Slika 5). Svetloba omogoča veliko večjo ločljivost, zato lahko opazujemo bistveno manjše strukture kot z znotrajžilnim ultrazvokom. Trenutno se uporablja metoda bolj v raziskovalne namene, v referenčnih centrih pa je vedno bolj tudi v vsakodnevni rabi za vodenje posega na koronarnem ožilju.

Slika 5. Optična koherenčna tomografija. Vidna je žila na mestu vstavljene žilne opornice. Vidijo se posamezni kovinski deli opornice na prečnem prerezu kot drobne pike ob obodu žile za katerimi so črne optične sence v obliki sončnih žatkov.

Merjenje hemodinamske pomembnosti zožitev

Vsaka od opisanih slikovnih metod ima svoje kriterije iz katerih sklepamo o tem, ali je zožitev, ki jo vidimo, dejansko tudi pomembna v smislu, da bolniku dela težave. Govorimo o hemodinamski ali fiziološki pomembnosti zožitve. Pogosto so zožitve srednje stopnje in ne moremo reči, ali so za bolnika pomembne. Za lažjo predstavo predstavimo možno situacijo: bolnik ima bolečino v prsih, na koronarografiji najdemo v eni koronarni arteriji kritično zožitev, ki oži arterijo za 80 %. Hkrati pa na drugi koronarni arteriji najdemo 50 % zožitev, kar po kriterijih koronarografije ne zahteva vstavitve žilne opornice. Žilno opornico bomo vstavili v kritično zožitev. Ne vemo pa, kaj narediti z drugo žilo, ki ima le srednje pomembno zožitev. Da odločitev ne bi bila prepuščena subjektivni oceni preiskovalca ali morda celo neizkušenemu očesu, imamo na voljo metodo za merjenje pomembnosti zožitve. Imenuje se "fractional flow reserve". Pri tej metodi vstavimo v koronarno arterijo za zožitev posebno žico, ki ima senzor za merjenje tlaka. S pomočjo te meritve izmerimo ali je zožitev, ki se nam na oko zdi srednje pomembna, tudi dejansko pomembna in zahteva poseg na arteriji.

PERKUTANA KORONARNA INTERVENCIJA

Poseg je nadaljevanje že prej opisanih preiskavnih metod. Bolnik je pri zavesti in v telo vstopamo preko istega vodila kot pri predhodnih preiskavnih postopkih. Na mesto ugotovljene zožitve navadno najprej uvedemo balonček, ki mora biti ustreznih dimenzij (premera in dolžine), ki ustrezajo dimenzijam zožitve. Balonček za nekaj sekund napihnemo, da razširi zožitev. Če je tkivo, ki povzroča zožitev mehko, je dovolj enkratno širjenje, če je tkivo trše (vsebuje veliko kalcija), je potrebno večkratno širjenje. Ko mesto zožitve razširimo napravimo kontrolno slikanje, da izberemo ustrezno žilno opornico. Izbira je še natančnejša, če to mesto posnamemo še z znotrajžilnim ultrazvokom in optično koherenčno tomografijo. Nato na mesto prizadetega dela žile vstavimo žilno opornico.

Žilna opornica med vstavljanjem v koronarno arterijo.

Žilne opornice so narejene iz kovinskih zlitin. Za lažjo predstavo jih poenostavljeno lahko primerjamo z vzmetjo, ki jo najdemo v kemičnih svinčnikih.

Žilne opornice imajo različno zgradbo. Poenostavljeno spominjajo na vzmet v kemičnem svinčniku.

Nekatere žilne opornice so samo iz kovinskih zlitin in jim laično rečemo navadne, druge pa so prevlečene s posebnim zdravilom, ki omogoča drugačno vraščanje v žilno steno. Ene in druge imajo slabosti in prednosti in moramo vedeti kdaj katero uporabiti in zakaj. Napačno je laično mnenje, da so t.i. navadne slabše od tistih, ki so prevlečene zdravilom. Žilna opornica ostane v telesu in se vgradi v žilno steno. Ker predstavlja tujek v telesu, mora bolnik, dokler se ne vraste v žilno steno jemati dve vrsti zdravil, ki preprečujeta, da bi na mestu opornice, zaradi prisotnosti umetnega materiala, nastal strdek in povzročil zamašitev žile in srčno kap. Ob natančnem upoštevanju navodil zdravnika je verjetnost, da bi se to zgodilo kljub jemanju obeh zdravil izjmeno majhna, ni pa povsem izključeno. Žilne opornice torej ostanejo v telesu. V zadnjih letih so proizvajalci začeli razvijati tudi že take, ki se po določenem času razgradijo, vendar te še niso v vsakodnevni uporabi, ker še potekajo testiranja in študije. Po vstavitvi žilne opornice napravimo kontrolno koronarografijo ter preverimo ustreznost namestitve opornice tudi z znotrajžilnim ultrazvokom in optično koherenčno tomografijo.
Po posegu odstranimo vsa orodja in vodilo iz bolnikovega telesa in, če to okoliščine dopuščajo, lahko vbodno mesto s posebnimi napravami tudi zašijemo. Po posegu gredo bolniki vedno za 24 ur na opazovanje v intenzivno koronarno enoto in so nato v naslednjih dneh odpuščeni v domačo oskrbo.

DRUGE DIAGNOSTIČNE METODE IN METODE ZDRAVLJENJA V KATETERSKEM LABORATORIJU

Poleg zgoraj opisovanih diagnostičnih metod in metod zdravljenja, dandanes v modernem kateterskem laboratoriju izvajamo še vrsto drugih zanimivih programov, ki so se razvili v svetu v zadnjih letih in s katerimi naš kateterski laboratorij stopa v korak s časom in moderno intervenčno kardiologijo, kot so: diagnostika koronarne bolezni pri bolnikih pred in po presaditvi srca, vsajanje matičnih krvnih celic v srčno mišico pri bolnikih z napredovalim srčnim popuščanjem, zdravljenje aortne stenoze pri starejših bolnikih s hudo prizadetostjo te zaklopke, ki zaradi pridruženih bolezni niso kandidati za kirurško zdravljenje, z balonskim širjenjem zaklopk in z vstavitvijo umetnih zaklopk s pristopom preko kože, vstavljanje srčnih spodbujevalnikov ter zapiranje luknjic v interatrijskem septumu s posebnimi zapirali.

Na vrh